Neoplasie del pancreas esocrino


01. La patologia neoplastica della componente esocrina del pancreas presenta obiettive difficoltà diagnostiche differenziali tra lesioni benigne e maligne - distinzione essenziale per gli indiscutibili risvolti prognostici e terapeutici - in considerazione sia del comune corredo sintomatologico per localizzazioni in aree critiche dell'organo (come la regione peri-vateriana) sia della non sempre agevole accesso alla ghiandola per il prelievo di campioni tissutali da sottoporre ad esame istologico (unico in grado di fornire inequivocabili informazioni diagnostiche).
02. Per la trattazione di lesioni neoplastiche benigne e maligne giova la distinzione in base al tessuto di origine, e più ancora in relazione alla localizzazione nel contesto della ghiandola; oltre alla separazione tra tumori insorti primitivamente nell'organo e tumori che lo interessano come espressioni di diffusione a distanza da altri organi.
A polarizzare l'attenzione di quanti si occupano del problema è l'allarmante incremento di incidenza di lesioni maligne pancreatiche negli ultimi anni, per ragioni che ancora sfuggono ad una definitiva spiegazione,  spaziando in una larga messe di ipotesi patogenetiche.

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06. La carcinogenesi pancreatica annovera tra i fattori di rischio errori alimentari per diete ricche in grassi e colesterolo, diabete, fumo di sigarette (nei soggetti di sesso maschile) e colecistiti (nei soggetti di sesso femminile).
In particolare, in riferimento al fumo, la carcinogenesi è correlata con l'inalazione e l'assorbimento di nitrosamine ed altri metaboliti che - trasportati attraverso il sangue e la bile fino al pancreas - eserciterebbero la loro azione tossica nel contesto della struttura ghiandolare.
L'azione induttrice il cancro da parte del colesterolo potrebbe essere messa in relazione con i prodotti del metabolismo di detta sostanza; mentre poco o nulla si sa sulla carcinogenesi pancreatica ad opera del diabete e dei processi infiammatori della colecisti.
La relativamente alta incidenza di cancro tra i lavoratori di prodotti chimici ha richiamato la possibilità di rischio neoplastico derivante dall'esposizione a benzidine, betanaftilamine e sostanze alchilanti, con meccanismi di azione ancora ignoti.
Per la relativa frequenza di cancro pancreatico tra i soggetti con pancreatite cronica di vecchia data - specialmente della forma post-alcolica - si attribuisce un ruolo di rischio oncogenetico all'etilismo cronico ed alle relative modificazioni strutturali del parenchima ghiandolare; in virtù di ciò, ai fini di una profilassi efficace, si raccomanda l'astensione dall'assunzione di alcolici ad alta gradazione e la rimozione dell'organo se irrimediabilmente compromesso nella sua specifica funzione.

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08. Il carcinoma pancreatico mostra sostanziali differenze di decorso clinico in riferimento alla localizzazione (cefalica o corpo-caudale) della lesione; per la prima le manifestazioni cliniche sono già conclamate anche in presenza di piccole dimensioni, mentre per la seconda sono talvolta necessarie dimensioni cospicue prima che si evidenzino i segni clinici della patologia.
La stessa diffusione metastatica appare più marcata ed estesa nei casi ad interessamento del corpo e della coda della ghiandola che non in quelli della regione cefalica.
Comune denomitare per tutte le localizzazioni nell'ambito ghiandolare è la brevità di intervallo di tempo tra l'esordio clinico della malattia ed il suo epilogo infausto, compreso tra 6 mesi per le neoplasie della testa e 11 mesi per quelle del corpo e della coda, quando la lesione sia lasciata a se stessa.
Sotto il profilo dell'evoluzione clinica e della prognosi esistono sostanziali differenze tra neoplasie cefaliche e corpo-caudali in riferimento ai rapporti anatomici che i citati segmenti ghiandolari contraggono con le strutture viciniori.
Anche se tutte occupano la medesima area (regione peri-ampullare), mostrano gli stessi segni clinici all'esordio e sono suscettibili dello stesso trattamento chirurgico, nell'ambito delle neoplasie a sede cefalica si registrano aspetti differenziali evolutivi in riferimento all'insorgenza neoplastica dalla struttura strettamente papillare o dal coledoco terminale, dalle ghiandole duodenali di Brunner o dal tessuto parenchimale pancreatico.
La frequenza relativa tra le varie forme ad interessamento dell'area peri-ampullare fa registrare un'incidenza decrescente dalle lesioni proprie del complesso papillare a quelle a partenza dalla mucosa duodenale, passando per quelle originate nel coledoco intra-pancreatico.
Le neoplasie parenchimali cefaliche non sono facilmente inseribili in un calcolo percentuale per il fatto che qualsiasi delle forme succitate finisce con lo sconfinare nel tessuto pancreatico, risultando così difficile la distinzione del punto di origine oltre che insignificante dal punto di vista prognostico in detto stadio di avanzamento della malattia.
Una considerazione più dettagliata delle caratteristiche clinico-evolutive del suddetto gruppo di neoplasie di pertinenza della testa del pancreas ci fa notare che il carcinoma della papilla di Vater ha spesso una crescita esofitica (vegetante), in relazione alla quale la lesione si mostra frequentemente del tipo differenziato (carcinoma papillifero); inoltre presenta una relativamente lunga fase di sviluppo intra-papillare prima di sconfinare nel tessuto parenchimale pancreatico e diffondere nelle stazioni linfonodali prossimali. A ciò si devono le migliori sopravvivenze registrate dopo il trattamento chirurgico del tumore in questa fase di interessamento organico rispetto a tutte le altre pure inquadrate come neoplasie della testa del pancreas.
Diversamente, quando la lesione origina dalle ghiandole duodenali di Brunner (15% delle lesioni neoplastiche del piccolo intestino, che a loro volta costituiscono meno del 2% delle neoplasie dell'intero tratto intestinale) mostra una più alta percentuale di non resecabilità rispetto alle altre forme di neoplasia dell'area Vateriana, con una netta prevalenza delle forme indifferenziate su quelle differenziate.
Il carcinoma a partenza dal coledoco terminale è poco comune e rappresenta il 3% dei reperti necroscopici in pazienti deceduti per neoplasia. La prevalenza delle forme infiltranti su quelle polipoidi spiega le basse percentuali di sopravvivenza registrate dopo il trattamento.
In alcuni casi la neoplasia insorge nel corso di R.C.U. cronica (con incremento di incidenza rispetto alle popolazioni non affette, variabile tra 10 e 50 volte), di infestazione da "Opistorchis Sinensis", di litiasi intra-epatica, di papilloma biliare, di coledococele (sindrome di Alonso-Lej tipo III), di colangite sclerosante. La crescita extra-biliare di queste neopasie risulta abbastanza precoce, con invasione peri-neurale e metastasi in una percentuale oscillante tra 35% e 50%.
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15. Il valore della diagnosi istologica travalica la semplice definizione del tipo di neoplasia per concentrarsi sul grado di differenziazione del tessuto, essendo questo uno dei parametri guida per la scelta della tattica terapeutica da prediligere.
A tale proposito è necessario ricordare che proprio nel caso della neoplasia pancreatica il grado di differenziazione può variare nell'ambito dello stesso tumore, presentando le cellule una disposizione papillare, tubulare o acinare nelle forme differenziate e una disposizione a cordoni solidi in quelle indifferenziate.
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19. L'evoluzione del processo neoplastico tiene conto delle vie di diffusione dello stesso: queste sono alquanto differenti in riferimento alla localizzazione della lesione nel contesto dell'organo.
Per le neoplasie della testa del pancreas la diffusione avviene verso l'alto (attraverso l'albero biliare) e verso la profondità (attraverso il dotto pancreatico principale); la crescita per continuità tende ad interessare l'arco duodenale e la parete posteriore gastrica; il drenaggio linfatico coinvolge le stazioni linfonodali regionali, mentre il coinvolgimento dell'asse portale e delle guaine nervose conduce alla formazione di focolai metastatici nel fegato.
Per le neoplasie corpo-caudali prevale la diffusione diretta posteriormente all'organo, con invasione della vena splenica ed interessamento delle strutture retroperitoneali, frequentemente con coinvolgimento esteso del peritoneo; la diffusione linfonodale impegna le stazioni peri-pancreatiche localizzate lungo i vasi splenici, nell'ilo splenico ed alla confluenza spleno-mesenterica.
Il dato di fatto dello scoraggiante decorso/evoluzione delle neoplasie pancreatiche ha la sua spiegazione (sec. Mulholland) nella ricca rete linfatica dell'organo che drena verso grandi collettori - quali la "cisterna chili" ed il dotto toracico - e nella precoce diffusione ematica verso il fegato per la stretta vicinanza dell'asse mesenterico-portale.

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22. La precoce identificazione ed il tempestivo trattamento sono le uniche valide armi a disposizione per il conseguimento di risultati accettabili sotto il profilo della curabilità e della sopravvivenza, le cui percentuali a 5 e 10 anni appaiono valutabili solo se il trattamento sia stato applicato durante una fase circoscritta della neoplasia, prima cioè dello sconfinamento oltre i limiti dell'organo.
Pertanto di fondamentale importanza è il rilievo di segni di sospetto in fase pre-clinica: e tra essi di grande valore sono le variazioni di manifestazioni psichiche, quali uno stato depressivo, la perdita di interesse ed iniziativa, il senso di ansietà e di premonizione di incombente malattia grave.
Comuni anche al carcinoma del colon, tali disturbi precedono sempre la comparsa del dolore e sono spesso confusi con la sensazione di facile affaticabilità lamentata in questa fase della malattia.
Le manifestazioni intestinali - nel senso di irregolarità dell'alvo in assenza di documentata sofferenza colica - assumono particolare interesse in presenza di steatorrea e creatorrea, indicative del passaggio dalla fase pre-clinica a quella clinica di un processo neoplastico localizzato nel corpo-coda del pancreas.
Lo stesso vale per la comparsa di flebiti migranti, la cui frequenza in associazione con un carcinoma pancreatico supera quella registrata per qualsiasi altra neoplasia, riscontrandosi nel 50% delle localizzazioni corpo-caudali del tumore.

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24. Con il passaggio dalla fase pre-clinica a quella clinica, alle manifestazioni sintomatologiche comuni a tutte le neoplasie si aggiungono quelle specifiche in riferimento alla sede del processo; la prevalenza di alcuni sintomi su altri può aiutare nella definizione diagnostica di lesione e di localizzazione della stessa, indirizzando verso l'impiego di metodiche diagnostiche specifiche a conforto dell'ipotesi formulata.
Tra i sintomi che accompagnano con maggior frequenza il carcinoma cefalo-pancreatico meritano particolare attenzione e considerazione l'ittero e la febbre (in presenza o in assenza del dolore), e più segnatamente la sequenza con la quale si manifestano perchè identificativa della diagnosi.
L'ittero, che rappresenta il sintomo più frequente e precoce del carcinoma della testa del pancreas, ha caratteristiche di progressività e stabilità nelle lesioni a partenza dal parenchima ghiandolare e dalla mucosa duodenale (ghiandole di Brunner); presenta invece fluttuabilità in quelle confinale nel complesso papillare o a partenza dal doledoco intrapancreatico.
Più segnatamente la comparsa di febbre seguita da un progressivo calo dell'ittero prima di una ripresa dello stesso ed il ripetersi del ciclo così come descritto è patognomonica della lesione papillare per la quale la febbre è indicativa di necrosi tissutale e conseguente ricanalizzazione parziale o totale dell'ostio papillare.
Lo stesso vale per le neoplasie del coledoco intrapancreatico, ma solo per quelle con aspetti vegetanti (carcinoma papillifero), che però rappresentano una minoranza essendo prevalenti le forme infiltranti e dunque stenosanti.
Gli episodi emorragici, più frequenti nelle lesioni cefaliche che corpo-caudali, sono ascrivibili tanto all'erosione diretta della mucosa duodenale quanto a espressioni di ipertensione portale distrettuale (varici esofagee e/o del fondo gastrico) sostenuta dalla compressione diretta della massa neoplastica sull'asse mesenterico-portale.
Per ragioni che sfuggono ad una interpretazione scientifica, gli episodi emorragici si incrementano in concomitanza con l'instaurarsi di uno stato di costipazione, quale spesso si realizza per una maggiore estensione del processo neoplastico nel contesto della testa della ghiandola.
La distensione e palpabilità della colecisti (segno di Courvoisier) è presente nel 25% dei pazienti con neoplasia resecabile; l'assenza di tale segno clinico-diagnostico non esclude la presenza del tumore essendo eventualmente dipendente dall'ostruzione litiasica del dotto cistico o dalla pregressa ablazione della colecisti.
L'epatomegalia - che accompagna il 60% dei tumori della testa del pancreas contro il 90% degli itteri - è ritenuta dipendente dall'ittero ostruttivo o dalla infiltrazione grassa piuttosto che dall'impegno metastatico dell'organo. Anch'essa non rappresenta un indice di inoperabilità, anche se in associazione con ittero ostruttivo e massa palpabile assume un valore diagnostico sfavorevole sulle possibilità di resecabilità della neoplasia e quindi prognostico grave sulla patologia.

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32. Il dolore è spesso la manifestazione più eclatante e preponderante delle lesioni a sede corpo-caudale.
La proiezione posteriore - tra la VII e la X vertebra dorsale - aiuta nella localizzazione del processo: a sinistra nelle lesioni prettamente caudali, bilaterale nelle forme ad interessamento dell'intero pancreas distale (dal processo uncinato alla coda).
Detta proiezione posteriore del dolore è indicativa della compartecipazione di un processo pancreatitico che circoscrive la lesione neoplastica, oltre che dell'impegno delle strutture nervose retro-pancreatiche; in quest'ultimo caso è spesso indicativa di non resecabilità della lesione.
Iperglicemia e malassorbimento forniscono una misura molto attendibile dell'estensione del processo neoplastico nel contesto dell'organo, rappresentando il segnale del grado di compromissione funzionale della ghiandola, tenuto conto del fatto che è sufficiente il risparmio di un 10% del tessuto insulare per garantire un normale tasso glicemico (almeno basale) e che un rapido e marcato calo ponderale (per malassorbimento) indica una estesa distruzione del parenchima pancreatico.
Le emorragie - in forma di ematemesi (per erosione della pareta gastrica o duodenale infiltrate dal processo neoplastico o per rottura di varici esofago-gastriche dipendenti dall'ipertensione portale distrettuale) o melena (per le stesse cause citate con aggiunta dell'infiltrazione neoplastica della parete del colon trasverso) - mostrano una frequenza inferiore a quella registrata per le localizzazioni cefaliche, ma rappresentano un segno tardivo e talvolta terminale.
Il reperto di massa palpabile - riscontrato nel 30% delle neoplasie corpo-caudali - assume particolare valore diagnostico se associato al riscontro di un fremito sulla proiezione anteriore della massa (per compressione sull'arteria splenica). Se accompagnato dal rilievo di formazioni nodulari sottocutanee e versamento ascitico fornisce conferma di uno stadio di malattia che ha superato ormai i limiti dell'operabilità.

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38. In assenza di ittero la diagnosi può risultare veramente difficile - almeno in una fase iniziale - a dispetto delle più moderne metodiche radiologiche e di laboratorio.
C'è da aggiungere che spesso la patologia è sottostimata così che i pazienti vengono considerati psicopatici e pertanto non sottoposti agli opportuni controlli. La diagnosi è in questi casi demandata al riconoscimento di uno stato di compromissione funzionale dell'organo, cui si aggiunge il conforto della visualizzazione strumentale e della conferma istologica su campioni bioptici.
Allo scopo risultano di grande supporto i tests di stimolazione funzionale pancreatica esocrina (tests alla secretina ed alla pancreozimina) per l'evidenza di ostruzioni duttali; o la determinazione dei bicarbonati plasmatici, la cui deficienza (<90 mEq/l) orienta verso una patologia infiammatoria. In particolare il test assume valore diagnostico in aggiunta alla positività citologica sul liquido duodenale raccolto mediante drenaggio N/G (80% dei casi).
L'ausilio citopatologico - ed eventualmente istologico - si ottiene altresì per agoaspirazione in corso di Ecografia e/o Tomografia pancreatica; mentre la RNM consente l'identificazione di piccole lesioni, con possibilità di differenziazione nel contesto di aree di addensamento pancreatitico (che solitamente circoscrivono il tessuto neoplastico).
Con particolare riferimento alla programmazione della tattica chirurgica da attuare torna di grande utilità l'angiografia (selettiva e superselettiva) del tripode celiaco e dei suoi rami, specie se associata alla flebografia distrettuale; unitamente alla pancreatografia endoscopica, per la determinazione di localizzazione ed estensione del processo.
La valutazione complessiva delle informazioni così ottenute consente di definire la resecabilità della lesione in prospettiva di una asportazione il più possibile radicale
Di scarso ausilio diagnostico sono invece la radiologia tradizionale (segni di compressione o dislocazione viscerale sono comuni anche alle forme espansive pancreatiche benigne) ed il laboratorio, aldilà dei riscontri di steatorrea e creatorrea (indicativi di una generica insufficienza funzionale ghiandolare) e di aumento del tasso sierico di amilasi e lipasi (comune anche alla pancreatite cronica, di cui si è già evidenziata la costante associazione con il tumore).

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44. Più agevole la diagnosi in presenza di ittero, come abitualmente avviene per le neoplasie della testa del pancreas.
Già il laboratorio svolge la sua parte, dal momento che valori bilirubinemici superiori a 35 mg/100 ml non sono abituali nelle neoplasie ma orientano verso una epatite infettiva; così come l'incremento della fosfatasi alcalina, i cui valori particolarmente elevati (anche oltre 1000 U/l) sono patognomonici di una patologia infettiva del fegato.
Alla diagnosi differenziale contribuisce il test al prednisolone, la cui somministrazione (30 mg/die per 7 gg.) determina la remissione dell'ittero se di natura non ostruttiva.
L'esame contrastografico risulta efficace nelle lesioni a sede cefalica (contrariamente a quelle a sede corpo-caudale) in virtù della evidenza di uno slargamento dell'ansa duodenale, di una compressione dell'antro gastrico, della caratteristica configurazione a "3 capovolto" del tratto discendente duodenale (per infiltrazione della parete viscerale a contatto con il segmento pancreatico sede del tumore).
Una lesione propriamente papillare si giova della semplice indagine endoscopica, eventualmente correlata da citologia per "brushing" o da istologia per prelievo bioptico; non così per la pancreatografia retrograda, dal momento che spesso la lesione ostruisce in modo consistente l'ostio papillare. In questi casi più utile - e senz'altro raccomandabile - è l'esame colangiografico percutaneo (CPTE) che consente la definizione di causa dell'ittero e l'applicazione di un drenaggio temporaneo per scaricare la V.B. e migliorare le funzioni epatiche segnatamente compromesse.
Ancora una volta l'associazione tra CPRE ed arterio-flebografia selettiva del tripode celiaco e dell'asse mesenterico-portale risulta determinante per la definizione di operabilità e di resecabilità in senso radicale del tumore; allo stesso scopo concorrono sia la angio-Tac che la RNM.

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53. Il trattamento del carcinoma pancreatico - sia a sede cefalica che corpo-caudale - contempla tecniche radicali e tecniche palliative in riferimento alla possibilità di asportare interamente la massa neoplastica e le stazioni linfonodali satelliti o di realizzare più semplicemente una derivazione bilio-enterica al fine di scaricare l'albero biliare sovradisteso dalla presenza dell'ostacolo tumorale.
Per il carcinoma a sede cefalica la radicalità chirurgica contempla la realizzazione di un intervento ampiamente demolitivo (duodeno-cefalo-pancreasectomia) che coinvolge la testa del pancreas, la porzione distale dello stomaco unitamente all'ansa duodenale (fino al legamento di Treitz), il  coledoco (fino alla giunzione tra dotto cistico e dotto epatico comune); l'associazione di una vagotomia ha lo scopo di preservare dal rischio di insorgenza di un'ulcera anastomotica sul neostoma gastro-intestinale.
Le tecniche di ricostruzione della continuità gastro-bilio-pancreatica sono molteplici e riportate nella relativa tabella (diapositiva 55). Vige la raccomandazione di intercalare un tratto di almeno 40 cm. di digiuno tra le anastomosi biliare e pancreatica al fine di evitare angiocoliti da reflusso.
La radicalità oncologica dell'intervento è garantita - per quanto possibile - dall'asportazione delle stazioni linfonodali peri-coledociche, dell'ilo epatico, intorno ai vasi mesenterici ed all'arteria epatica, nonchè al tripode celiaco.
Ulteriore estensione della resezione alla vena porta ed alla vena mesenterica superiore - come proposto da Fortner in caso di coinvolgimento neoplastico di queste strutture - e la successiva sostituzione con materiale protesico o con vena giugulare dei segmenti venosi asportati - non trova giustificazione in quanto non comporta un effettivo miglioramento della sopravvivenza mentre è gravata da una elevata mortalità operatoria.
Stante la riconosciuta morbilità connessa con la tenuta delle anastomosi pancreatico-digiunali (con alto tasso di fistolizzazioni), può essere preferibile una pancreasectomia totale anche per lesioni cefalo-pancreatiche; così facendo si incorre però nella inevitabile insufficienza  ghiandolare iatrogena - sia esocrina che endocrina.
Le tecniche di trattamento di una lesione corpo-caudale contemplano resezioni distali (modulate dalla sede della neoplasia) e pancreasectomie totali; la radicalità oncologica è garantita dalla "toilette" linfonodale regionale che coinvolge i linfonodi lungo l'arteria splenica, nell'ilo splenico, lungo i vasi mesenterici e quelli del mesocolon trasverso.
In caso di resezione distale la necessità di confezionare una derivazione pancreatico-digiunale scaturisce dalla eventuale compromissione di un efficiente drenaggio pancreatico nella direzione del duodeno. Il problema non si pone per le pancreasectomie sub-totali (95% dell'organo asportato) perchè la quota pancreatica residua non è sufficiente a garantire una normale funzione esocrina mentre la fibrosi del moncone pancreatico (conseguente all'ostruzione duttale) non inficia l'increzione insulinica.

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59. Criteri di non resecabilità in senso radicale sono forniti dall'esteso impegno linfonodale, dalla presenza di metastasi epatiche, dalla fissità della neoplasia ai piani posteriori senza possibilità di dissociazione da questi.
La presenza di queste condizioni deve suggerire - per le neoplasie della testa del pancreas - l'esecuzione di un intervento palliativo il cui obiettivo deve essere rivolto a consentire un adeguato scarico biliare ed un efficace drenaggio gastro-enterico. Allo scopo si realizzano, pertanto, derivazioni bilio-digiunali (meglio se su ansa defunzionalizzata alla Roux) e gastro-digiunali antecoliche (e non trans-mesocoliche, che comporterebbero il rischio di una precoce infiltrazione neoplastica per invasione del mesocolon).
Per le localizzazioni distali (corpo-caudali) ci si limita ad una resezione citoriduttiva (specie in presenza di metastasi epatiche) che favorisca una maggiore azione della chemioterapia complementare post-operatoria; o alla confezione di derivazioni gastro-enteriche con finalità decompressive.
Tra gli interventi palliativi si includono le splancnicetomie al fine di dominare il dolore intenso; la tecnica prevede una via di accesso posteriore dal momento che quella anteriore (addominale) è spesso impedita dalla diffusione locale della neoplasia e dall'impegno delle docce para-vertebrali retro-pancreatiche.

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62. Di tutti i fattori che influenzano la sopravvivenza dei pazienti affetti da carcinoma pancreatico i più significativi sono: la sede della neoplasia nel contesto dell'organo, il "grading" istolgico e l'impegno linfonodale.
La netta differenza registrata tra le lesioni cefaliche e quelle corpo-caudali sottoposte a resezione radicale è correlata con il fatto che le lesioni del pancreas distale sono diagnosticate in fase più tardiva per un più lungo periodo di fase pre-clinica, così da giungere al tavolo operatorio in uno stadio avanzato, con impegno delle stazioni linfoghiandolari regionali.
Nell'ambito poi delle lesioni cefaliche si registrano differenze di sopravvivenza a 5 anni in relazione alla struttura di partenza, con prevalenza netta dei tumori papillari su quelli del coledoco terminale, delle ghiandole di Brunner e del parenchima pancreatico.
Questa distinzione comportamentale si collega al grado di differenziazione istologica del tumore, per la prevalenza di forme differenziate a carico della papilla (carcinomi papilliferi); oltre che alla precocità della diagnosi per la rapida comparsa dell'ittero (ostruttivo e ondulante per la nota sequenza sintomatologica), nonchè alla caratteristica permanenza a lungo della lesione entro i confini strutturali del complesso papillare prima di sconfinare nel tessuto circostante (parenchima pancreatico).
Il ruolo determinante dell'impegno linfonodale è confermato dalla valutazione degli indici di sopravvivenza per lesioni associate o non all'interessamento neoplastico delle stazioni regionali; in media si registra un abbattimento del 50% delle sopravvivenze in presenza di compromissione linfonodale rispetto ai valori medi riscontrati in assenza di linfoadenopatia satellite.
A compromettere le sopravvivenze incidono anche gli interventi esplorativi eseguiti prima dell'atto chirurgico radicale, secondo un valore medio del 30% rispetto a quelli di base.
E' intuitivo che la sopravvivenza risenta anche della resecabilità del tumore; essendo questa nell'ordine del 65%-75% per le neoplasie papillari (ed a partenza dalla mucosa duodenale) e solo del 15% per quelle del parenchima cefalico, si comprende l'ampio "gap" dei valori a 5 anni tra le suddette lesioni neoplastiche.
Anche per questo motivo le neoplasie corpo-caudali registrano sopravvivenze medie a 5 anni  inferiori al 5%, con mortalità massima nei primi due anni successivi all'intervento.
Infine estrememente bassa è la sopravvivenza dopo interventi palliativi: raramente oltre un anno per le derivazioni e due anni per le resezioni citoriduttive in casi di neoplasie a localizzazione cefalopancreatica, quasi non valutabile in casi di neoplasie a sede nel corpo e nella coda del pancreas.

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74. Le neoplasie di raro riscontro a carico del pancreas sono rappresentate dai sarcomi, dai cistoadenomi e dai cistoadenosarcomi.
I sarcomi - nelle varianti di angio-, linfo- e leiomiosarcomi - sono le forme più incontrate in età infantile e nell'adolescenza; le manifestazioni cliniche (dolore ad irradiazione posteriore, ittero, vomito accessionale e distensione epatica) sono sostenute dalla compressione esercitata dalla massa a lenta crescita sulle strutture confinanti.
Il trattamento ricalca quello definito per il carcinoma pancreatico, con la limitazione di un indice di resecabilità molto basso ed una sopravvivenza decisamente scoraggiante.
I cistoadenomi colpiscono in prevalenza soggetti di sesso femminile e si riscontrano più frequentemente nelle sezioni distali del pancreas (corpo e coda).
La crescita lenta (per la presenza di una capsula ben definita) e la possibilità di raggiungere dimensioni considerevoli che favoriscono l'instaurarsi di fenomeni compressivi sia sui vasi retropancreatici che sulle strutture anatomiche limitrofe (stomaco, duodeno e coledoco terminale), rappresentano le caratteristiche distintive di queste neoplasie che si avvalgono di un trattamento strettamente resettivo.
I cistoadenosarcomi non sono invece provvisti di capsula e pertanto mostrano una spiccata invasività delle aree limitrofe, con precoce interessamento delle stazioni linfonodali satelliti e diffusione metastatica epatica anche nelle fasi iniziali della malattia.
Per tali motivi, a dispetto di un trattamento resettivo generoso (pancreasectomia subtotale distale per le localizzazioni corpo-caudali e cefaloduodenopancreasectomia per quelle cefaliche), la prognosi è comunque estremamente grave con pochissimi casi di sopravvivenza oltre due anni dall'atto chirurgico.

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“Aspetti prognostici del carcinoma pancreatico in riferimento al grading della lesione, alla sua localizzazione nella ghiandola ed all’infiltrazione linfonodale regionale.” IV Congresso Congiunto SIPAD-AICEB: Aggiornamenti in Chirurgia dell’Apparato Digerente; Roma 4-6 giugno 1987 In coll. con R. Pisani, W. Santaniello , G. Zannini Atti del Congresso – Parte II

“Il carcinoma del pancreas. Evoluzione delle scelte terapeutiche sulla scorta del progresso delle tecniche diagnostiche.” Congresso della Sezione Italiana dello I.C.S. – Roma 16-20 febbraio 1987 In coll. con R. Pisani, R. Ciancio, M. D’Antonio, A. Finizio, I. Cioffi, G. Zannini Minerva Medica: 80; 661, 1989

“Aspetti clinici e prognostici del carcinoma pancreatico e dell’area perivateriana alla luce di un’esperienza ventennale.” In coll. con G. Zannini, P.V. Frongillo, A. Fimmanò, P. Izzo, R. Pisani, A. Finizio, R, Ciancio, E. D’Angelo, V. Aversano Chirurgia Epatobiliare. 8; 11,1989

“Valutazione degli indici prognostici di sopravvivenza per neoplasie gastriche e bilio-pancreatiche.” 93° Congresso della S.I.C. – Firenze, 15-19 ottobre 1991 In coll. con P.V. Frongillo, N. Della Volpe, A. Caiazza,S. Coletta,R. Pisani Atti del Congresso: Vol. Com.; 571, 1991