Carcinoma superficiale gastrico (Early Gastric Cancer)

  • Stampa

Visualizza la videolezione


Il Carcinoma Superficiale Gastrico (Early Gastric Cancer)Affrontare l’argomento del carcinoma gastrico significa essere consapevoli della difficoltà del compito, dal momento che questa patologia resta ancora una delle più drammatiche sia per l’evoluzione clinica sia per la prognosi, a dispetto dell’enorme numero di ricerche condotte a tutte le latitudini.

E’ valida testimonianza di questa asserzione il fatto che nel secolo appena trascorso non sono sostanzialmente migliorate le curve di sopravvivenza delle forme avanzate, per le quali il valore del 10% a cinque anni dal riconoscimento diagnostico e dal relativo trattamento è da considerarsi un successo, appannaggio in particolare di forme differenziate che non abbiano superato i confini dell’organo e che presentino una modesta diffusione linfoghiandolare.

Da qui l’opportunità di identificare una fase precoce della malattia, una sorta di pre-stadio in cui la lesione sia confinata entro il solo rivestimento mucoso e/o sottomucoso del viscere; cioè l’utilità di una diagnosi precoce quale unica arma concreta per un efficace risultato terapeutico; confortati, in questo, dal dato che oltre il 50% dei cancri gastrici sono diagnosticati già in fase di inoperabilità e che la loro rimozione chirurgica con intendimenti presuntivi di radicalità non offre che una sopravvivenza media nell’ordine di poco più di un anno.

I notevoli progressi realizzati nel campo della diagnosi (endoscopica, citologica e radiologica) hanno permesso di considerare il carcinoma superficiale gastrico un vero e proprio precursore della forma avanzata, conferendogli una posizione clinica ben precisa ed in grado di modificare radicalmente la prognosi, divenuta estremamente confortante rispetto a quella sostanzialmente infausta della forma avanzata; senza tuttavia perdere di vista la possibilità che si tratti di una forma neoplastica a sé stante, tale ab-initio e persistente nel tempo, senza evoluzione verso una maggiore infiltrazione che ne faccia una neoplasia avanzata in assoluto.

Per quanto fin qui esposto è facilmente comprensibile come il raggiungimento dell’obiettivo di una sempre più ampia diagnostica di lesione neoplastica precoce non può non essere incentrata sull’importanza della conoscenza dei caratteri epidemiologici, dei fattori di rischio e delle modalità di presentazione e sviluppo del tumore; il tutto proiettato verso tattiche terapeutiche modulate in base al grado di differenziazione tissutale, all’aggressività biologica della neoplasia, all’impegno linfonodale sia delle stazioni marginali che intermedie del viscere interessato.

Strategie terapeutiche: La Terapia Chirurgica

Secondo la Scuola Giapponese questa neoplasia deve essere inquadrata come il precursore naturale del carcinoma avanzato, con la caratteristica di rimanere nella condizione di coinvolgimento degli strati mucoso e sottomucoso del viscere per un periodo sempre abbastanza lungo, come confermato dal tempo di raddoppio radiologico che oscilla tra 2 e 10 anni in dipendenza del tipo morfologico e del grado di differenziazione.

E’ importante, a tal proposito, tenere in debito conto il fatto che la curva di crescita del tumore dimostra sempre un rapporto diretto con le dimensioni iniziali, così che un tumore di minor diametro cresce più lentamente di uno di diametro maggiore.

Queste considerazioni di carattere generale inducono alla comprensione di quanto la tempestività diagnostica della lesione, unitamente alla precisione nella codificazione dei criteri distintivi morfologici ed istologici ed alla applicazione di un corretto “timing” terapeutico secondo le modalità più idonee, siano alla basa di una eventuale definitiva guarigione della malattia.

In tema di risultato si può parlare di curabilità di una lesione neoplastica quando gli indici di sopravvivenza a 5 anni dall’intervento chirurgico superino il 95%, come avviene per i processi confinati entro lo strato mucoso e/o sottomucoso gastrico, dal momento che in dette circostanze la mortalità risulta del tutto sovrapponibile a quella di soggetti affetti da patologie non neoplastiche.

Nella scelta della tattica chirurgica per il trattamento di ogni singolo caso non si può prescindere dalla valutazione di fattori generali ed individuali, aldilà di preferenze derivanti dai risultati della propria esperienza.

E’ facilmente comprensibile come un diverso trattamento - sotto il profilo della scelta tra una gastrectomia totale, una subtotale o una più limitata resezione - è richiesto per lesioni che interessino il fondo gastrico, il corpo o l’antro gastrico; inoltre nella valutazione delle scelte terapeutiche più appropriate deve essere dato risalto all’estensione in superficie del tumore, all’infiltrazione nella profondità della parete viscerale (l’impegno della sottomucosa favorisce infatti la diffusione alle stazioni linfonodali satelliti), al grado di differenziazione istologica della neoplasia.

In linea di principio il trattamento radicale di un carcinoma superficiale gastrico deve contemplare tanto una adeguata resezione viscerale quanto una mirata “toilette” linfonodale dell’area linfatica satellite del territorio viscerale dove ha sede la lesione. Con tale intendimento i sostenitori della gastrectomia totale di principio giustificano una simile scelta terapeutica, che consente un’ampia esposizione del campo chirurgico ed una più accurata asportazione “in blocco” del tessuto linfatico che accompagna le arterie tributarie dello stomaco.

Questo programma terapeutico, assolutamente corretto per localizzazioni neoplastiche alte (in prossimità della regione cardio-tuberositaria) appare eccessivo in caso di lesioni allocate nella regione antrale, alla luce di caratteristiche specifiche del carcinoma superficiale, come di seguito riportato:

• le lesioni confinate entro lo strato mucoso più difficilmente denunciano infiltrazione linfonodale delle stazioni marginali ed intermedie rispetto a quelle che coinvolgono anche la sottomucosa;

• i carcinomi differenziati mostrano una tendenza allo sviluppo in superficie, in contrapposizione alle forme indifferenziate per le quali prevale la tendenza all’invasione in profondità della parete gastrica;

• il grado di differenziazione istologica del tumore condiziona l’evoluzione del processo, dal momento che alle forme differenziate si riconosce una più precoce diffusione per via ematica mentre a quelle indifferenziate una prevalente diffusione per via linfatica;

• la resezione operata a 5 cm. dal margine libero prossimale di una neoplasia differenziata ed a 3 cm. da quello di una forma indifferenziata non presenta segni di infiltrazione tumorale della trancia di sezione né è gravata da recidive neoplastiche sul moncone gastrico a 10 anni dall’intervento.

Sulla scorta di queste caratteristiche proprie del carcinoma superficiale gastrico si può programmare un trattamento modulato in base all’informazione raccolta con l’indagine radiologica ed endoscopica arricchita da prelievi bioptici mirati.

A tal proposito è essenziale ricordare che l’esecuzione di tali prelievi bioptici è finalizzata non tanto alla definizione di lesione quanto alla raccolta di dati utili alla programmazione terapeutica. Infatti le biopsie – in numero non inferiore a 12 – devono essere così realizzate :

• 6 sul contorno definibile della lesione (per riconoscerne i limiti);

• 2 nel contesto della stessa (per valutare l’interessamento in profondità della parete del viscere);

• 1 soltanto ad un cm. dal margine inferiore della lesione (dovendo in ogni caso il piloro essere compreso nella resezione);

• 3 almeno, ad intervalli di un cm. tra loro, nella direzione del cardias (per definire il limite prossimale della resezione).

Pertanto i casi di neoplasia confinata entro lo strato mucoso della parete gastrica, per la scarsa tendenza all’infiltrazione linfoghiandolare possono avvalersi di una resezione completata con l’asportazione delle sole stazioni linfonodali marginali satelliti del territorio gastrico nel quale ha sede la neoplasia; ciò vale in particolare per le forme differenziate, nelle quali l’impegno linfoghiandolare è ancora più modesto.

Naturalmente il tipo di resezione da attuare è in stretta dipendenza della localizzazione del processo: una resezione gastrica distale è indicata nelle localizzazioni antrali, una gastrectomia subtotale in quelle mediogastriche (corpo), una gastrectomia totale (piuttosto che una resezione polare superiore) in quelle del fondo.

Nelle forme indifferenziate la scelta del tipo di resezione non si discosta da quella attribuita alle forme differenziate; piuttosto si modifica l’estensione dell’exeresi linfoghiandolare, che deve essere spinta alle stazioni intermedie dei territori di distribuzione linfatica di ogni singolo settore gastrico.

I gruppi linfonodali marginali per ogni singola localizzazione neoplastica vengono indicati con la sigla R1, mentre quelli intermedi con la sigla R2; la sigla R3 si riferisce alle stazioni distali e raggruppa i linfonodi retro-cefalo-pancreatici, quelli compresi nel ventaglio mesocolico trasverso, quelli intorno all'arteria mesenterica superiore e quelli che circoscrivono l'aorta addominale.

La sigla, infine, R2+α sta ad indicare l'allargamento a qualche stazione tra quelle classificate come distali in riferimento alla sede del processo neoplastico. Detta nomenclatura viene assai spesso utilizzata per indicare il coinvolgimento nella linfoadenectomia di II livello (stazioni intermedie) dei linfonodi peri-coledocici, la cui asportazione ha fortemente limitato i casi di ittero post-operatorio in gastroresecati per carcinoma, in assenza di localizzazioni focali secondarie epatiche.

L’identificazione delle stazioni linfonodali marginali ed intermedie relativamente alla localizzazione della lesione nell’antro, nel corpo o nel fondo gastrico può essere più meticolosamente valutata in riferimento alla parete (anteriore o posteriore) del segmento interessato ed alla maggiore o minore vicinanza alla piccola o alla grande curvatura gastrica; si tratta però di meticolosità puramente dottrinale non suffragata da effettivi vantaggi terapeutici immediati né determinante in tema di risultati a distanza di tempo dall’atto chirurgico.

Lo stesso vale, sia pure con motivazioni diverse, per l’eccessiva estensione della linfoadenectomia con asportazione del foglietto superiore del mesocolon trasverso (così detta “borsectomia”), dal momento che la sua rimozione con l'intendimento di allontanare eventuali cellule neoplastiche annidatesi su di esso dopo essersi distaccate dalla sierosa gastrica contrasta nettamente con la definizione stessa di carcinoma superficiale per la quale la diffusione a tutto spessore parietale non è proponibile.

Per le localizzazioni nella parete posteriore dell’antro gastrico o in prossimità della grande curvatura del viscere non è sempre necessario procedere ad una splenectomia o ad una resezione distale pancreatica al fine di esporre adeguatamente le stazioni linfonodali dell’ilo splenico per la loro rimozione; infatti molto è affidato all’abilità tecnica dell’operatore nel completamento della “toilette” linfoghiandolare senza il sacrificio totale o parziale delle strutture anatomiche confinanti con la sede della neoplasia, ma di certo non deve ritenersi eccessiva l’estensione dell’exeresi chirurgica se questa si dimostri imperativa per la corretta esecuzione del procedimento tecnico richiesto.

E’ invece da rigettare certamente l’indicazione ad una resezione cefalo-pancreatica, nell’intento di procedere ad una completa linfoadenectomia delle stazioni peri-mesenteriche, o ad una resezione del colon trasverso per l’ablazione dei linfonodi lungo l’arteria colica media; infatti in entrambi i casi si tratta di stazioni appartenenti al gruppo di localizzazioni distali il cui eventuale impegno deve fare considerare il processo neoplastico in uno stadio avanzato, del tipo di un carcinoma invasivo.

Tutto ciò che si è fin qui esposto si applica perfettamente al trattamento delle neoplasie superficiali che comportino una perdita di sostanza più o meno marcata (tipo IIc o III, con le relative combinazioni); diverso invece è il discorso per le lesioni rilevate sul piano mucoso circostante (tipo I e IIa) o per quelle piane (tipo IIb).

L’esperienza ha infatti dimostrato che gli indici di sopravvivenza registrati dopo il loro trattamento - in uniformità con i criteri terapeutici legati alle caratteristiche di estensione in superficie ed al grado di differenziazione del tumore – sono sensibilmente più bassi di quelli verificati per le forme depresse o ulcerate.

La ragione di questo fenomeno non è chiara, ma la concordanza dei riscontri statistici in Europa ed in Giappone induce a considerare l’opportunità di una resezione gastrica più generosa in uno con una linfoadenectomia più estesa quando si affronti il trattamento di forme del tipo I e IIa.

Questo concetto contrasta con la tattica terapeutica per il trattamento di lesioni polipoidi adenomatose gastriche che presentino una degenerazione maligna, con i caratteri del carcinoma superficiale, nel loro contesto.

Con esclusione delle forme sessili – per le quali non esiste alternativa alla terapia resettiva – in caso di forme peduncolate o semipeduncolate nelle quali si riconosca un focolaio carcinomatoso superficiale la scelta tra una polipectomia o una resezione segmentaria più o meno generosa dell’area di impianto del polipo è dettata dalla localizzazione dell’area degenerata in rapporto all’asse vascolare, dall’estensione in profondità e dal rapporto tra cellule carcinomatose e cellule adenomatose (così detto “bulk ratio”); l’eventuale necessità di associare una linfoadenectomia satellite è legata all’interessamento o meno della sottomucosa da parte del processo carcinomatoso.

Una menzione a parte meritano le lesioni polipoidi displasiche, il cui valore speculativo è legato al discorso delle lesioni precancerose e la cui classificazione si riferisce alle modificazioni strutturali citoplasmatiche e/o nucleari.

Per i gradi I e II di displasia (citoplasmatica, altrimenti definita lieve-moderata o benigna) la semplice polipectomia endoscopica è il procedimento di scelta, mentre per i gradi IV e V di displasia (nucleare, altrimenti definita grave o maligna) la scelta terapeutica deve ricadere sulla resezione gastrica con associata linfoadenectomia

Un discorso a sé è riservato alle forme polipoidi con displasia di grado III (definiti polipi atipici o lesioni “borderline”, cioè di confine tra benignità accertata e malignità altamente presuntiva) per le quali vi è disparità di opinioni tra i fautori della necessità di una asportazione radicale a mezzo di resezione gastrica ed i sostenitori di una tattica più conservativa affidata ad una polipectomia endoscopica seguita da rigoroso ed frequente controllo istocitologico dell’area mucosa sede della exeresi endoscopica, nell’eventualità di una necessità - in caso di evidenza di degenerazione maligna - di reintervento secondo criteri di maggiore radicalità.

Strategie terapeutiche: Terapie Complementari e Alternative

Sono riferite ai soli casi di trattamento in soggetti a rischio chirurgico e contemplano la chemioterapia distrettuale e la laserterapia.

La prima trova applicazione per il controllo di metastasi epatiche diffuse, la cui presenza non è infrequente in casi di carcinoma gastrico superficiale senza alterare la definizione di fase precoce della malattia ma piuttosto modificando lo stadio della malattia stessa.

La metodica consiste nella crono-infusione di citostatici specifici iniettati nel fegato mediante un sottile catetere posizionato nell’arteria epatica, attraverso l’arteria gastroduodenale, collegato ad una micropompa contenente una piccola camera della capacità di pochi millilitri, rifornita giornalmente del farmaco allo scopo prescelto.

E’ stato sperimentato – ma con risultati non esaltanti – l’impiego per via endoscopica di chemioterapici iniettati alla base di lesioni neoplastiche polipoidi o semplicemente rilevate (tipo I e IIa) in soggetti anziani, debilitati da malattie cardiovascolari e renali che ne compromettano la possibilità di sostenere un intervento chirurgico. Con questa tecnica le forme differenziate hanno dimostrato una certa responsività all’impiego dell’adriablastina, senza tuttavia ottenere il completo controllo definitivo della neoplasia, denunciando piuttosto una facile ripresa del processo neoplastico dopo breve tempo dalla sospensione del trattamento.

Qualche prospettiva in più sembra poter offrire il trattamento laser-endoscopico per le medesime lesioni rilevate, sempre in soggetti a rischio chirurgico. Detto metodo riprende un principio terapeutico già applicato nel trattamento delle ulcere neoplastiche del canale anale, di dimensioni inferiori a 2 cm., in soggetti anziani o sofferenti per malattie che compromettano gravemente le funzioni cardiache, respiratorie e renali sconsigliando la realizzazione di exeresi chirurgiche assai demolitive e debilitanti.


Bibliografia

Advances in diagnosis and treatment of early gastric carcinomas, depressed type
(in coll. con T. Kubota, Y. Moon, S. Matsumoto, K. Ishibiki e 0. Abe)
Surg. Gastroenterol.: 13; 245, 1979

Early gastric carcinomas: endoscopic differential diagnosis between differentiated and undifferentiated type
(in coll. con T. Kubota)
Comun. 2nd Int. Symp. Digest. Surg. & Endosc.: Rome, 1980
Ediz. Rass. Int. Clin. Ter.: LX; 1980

Ruolo combinato della radiologia e dell’endoscopia nella diagnosi dell’early cancer gastrico
(in coll. con T. Kubota)
Comun. Congr. su “Ulcera peptica e cancro gastrico”.
Medicina Domani; Genova,1981 Ediz. Rass. Int. Clin. Ter.: LXI, 1981

Il processo di cicatrizzazione nell’early cancer gastrico
(in coll. con T. Kubota)
Comun. Congr. su “Ulcera peptica e cancro gastrico”.
Medicina Domani; Genova, 1981 Ediz. Rass. Int. Clin. Ter.: LXI, 1981

L’early gastric cancer tipo I e IIa. Caratteristiche endoscopiche differenziali con i polipi adenomatosi e con i polipi atipici
(a nome unico)
La Riforma Medica: 98; 69, 1983

Valore dell’indagine endoscopica nel riconoscimento di lesioni carcinomatose gastriche in fase precoce e nella guida al loro più adeguato e radicale trattamento terapeutico
(a nome unico)
La Riforma Medica: 98; 147, 1983

Il ruolo dell’endoscopia nella diagnosi dell’early cancer gastrico
(in coll. con T. Kubota)
Rass. Int. Clin. Ter.: LXIII; 217, 1983

Etat présent du dépistage endoscopique précoce des tumeurs gastriques malignes
(a nome unico)
Relaz. al “ Ier Congrès Medical Interméditerranéen ” Symposium sur: “ Les tumeurs malignes de l’estomacI ”. Damas, 1980
Minerva Chirurgica Mediterraneo Latino: 1; 77, 1983

Il carcinoma superficiale dello stomaco (early gastric cancer). Valutazioni clinico statistiche ed indicazioni utili alla diagnosi ed al trattamento
(a nome unico)
Monografia presentata dal Prof. Giuseppe Zannini Ediz. Minerva Medica, 1984

Stomaco e duodeno
(a nome unico)
Cap. 23 del trattato: “Chirurgia: quesiti e problemi attuali”, diretto dal Prof. Giuseppe Zannini Ed. USES - Firenze

Progressi nella diagnostica e nel trattamento dell’Early Gastric Cancer
III Giornate Internazionali di Chirurgia. Bologna, 3-6 dicembre 1986
In coll. con R. Ciancio, R. Pisani, I. Carbone, M. D’Antonio
Atti del Congresso: Vol. Comunicazioni, 49, 1986

Rilievi diagnostici radiologici ed endoscopici utili alla programmazione terapeutica chirurgica di un Early Gastric Cancer 
Relazione al Congresso della Sezione Italiana dello I.C.S. – Roma 16-20 febbraio 1987
(a nome unico)
Minerva Chirurgica: 44; 333, 1989

Early cancer gastrico. Strategie di trattamento chirurgico in riferimento al istologico ed alla localizzazione della lesione
Congresso della Sezione Italiana dello I.C.S. – Roma 16-20 febbraio 1987
In coll. con R. Pisani, M. D’Antonio, R. Ciancio. A. Finizio, E. D’Angelo,I Carbone
Minerva Medica: 80; 837, 1989

Precancerosi gastriche: rapporti tra displasie ed Early Gastric Cancer
XCI Congresso della S.I.C.- Genova, 30settembre -> 4 ottobre 1989
In coll. con F.P. D’Armiento
Atti del Congresso – Vol. degli atti; 38, 1989

Attualità in tema di terapia radicale del carcinoma gastrico superficiale (early gastric cancer). Protocolli di resezione e schemi di linfoadenectomia modulata. Indicazione alla laserterapia endoscopica.
(a nome unico)
Italian Journal of Surgical Sciences: 5; 129, 1991

Il cancro gastrico oggi: come intervenire
Giornate Scientifiche della facoltà di Medicina e Chirurgia e della Facoltà di Farmacia. Napoli, 9-11 maggio 1996
In coll con G. Aprea, R. Pisani, F. Fumo, K.A. Markabaoui
Atti del Convegno

Il carcinoma gastrico superficiale ed avanzato. L’evoluzione diagnostica e terapeutica nell’esperienza di un trentennio alla scuola di un grande maestro
(a nome unico)
Scritti in onore di Giuseppe Zannini Ediz. Giuseppe De Nicola – 2000

Visualizza la videolezione